2慢性肝炎

 　二、慢性肝炎          

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　    慢性病毒性肝炎是指急性肝炎病程超过半年，或原为乙型、丙

型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症

状、体征及肝功能异常者。慢性肝炎在临床上分为轻、中、重度三

个类型。如反复发作可进展为肝硬化和肝细胞癌并危及生命。

　

【诊断要点】       

    1．临床分型

    (1)轻度

    a．临床表现  临床症状、体征轻微或缺如。

    b．肝功能  肝功能仅l项或2项轻度异常，ALT和(或)AST≤

正常3倍；胆红素(μmol/L)≤正常2倍；白蛋白(g／L)＞35；A／G＞

1.4；蛋白电泳γ球蛋白≤21％；凝血酶原活动度＞70％。

    c．B超  肝、脾无明显异常改变。

    (2)中度

    a．临床表现  临床症状、体征居于轻度和重度之间。

    b．肝功能 　ALT和(或)AST＞正常3倍；胆红素＞正常2～5

倍；白蛋白(g／L)＜35和＞32之间；A／G＜1.4和＞1.0之间；蛋白电

泳γ球蛋白＞21％和＜26％之间；凝血酶原活动度70％～60％。

    c．B超检查  可见肝内回声增粗，肝和(或)脾肿大，肝内管道

(主要指肝静脉)走行多清晰，肝门静脉和脾静脉内径无增宽。

    (3)重度

    a．临床表现  有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、

尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且

无门静脉高压者。

    b．肝功能  ALT 和{或}AST反复或持续升高且＞正常10倍；

胆红素＞正常5倍；白蛋白(g／L)≤32；A／G＜1．0；蛋白电泳γ球蛋

白≥26％；凝血酶原活动度＜60％和＞40％之间。

    c．B超  可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光

滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；肝门静脉和

脾静脉内径增宽；脾脏增大；胆囊有时可见“双层征”。

  2．病原学分型

   (1) 慢性乙型肝炎  具有一种以上现症HBV感染标志阳性

者：①血清：HBsAg阳性；②血清HBV DNA阳性；③血清抗HBc

IgM阳性；④肝内HBcAg和(或)HBsAg阳性或HBV DNA阳性。

   (2) 慢性丙型肝炎  临床符合慢性肝炎，除外其他类型肝炎，

血清抗HCV阳性，血清和(或)肝内HCV RNA阳性。

   (3) 慢性丁型肝炎  临床符合慢性肝炎，血清抗HDV IgG持续

高滴度、HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和(或)HDVAg阳性。

　

【治疗要点】      

    1．一般治疗  慢性肝炎活动期应适当休息，注意动静结合，不

宜过劳。若病情转重时应卧床休息并住院治疗。处于静止期病

人，可从事力所能及的轻工作。症状消失，肝功能正常3个月以上

者，可恢复其原来工作。注意心理治疗，医患密切配合，以提高

疗效。

    饮食以适当进食较多蛋白质、低脂肪、高维生素食物为宜。碳

水化合物摄取要适当，以免发生脂肪肝。恢复期要避免过食，绝对

禁酒，不饮含有酒精的饮料、营养品，不服伤肝药物。

    2．药物治疗  应视病人具体情况，确定阶段性治疗重点，有针

对性、有次序地选用抗病毒、调节免疫、保护肝细胞、改善肝功能、

改善微循环、防止肝纤维化等药物。

　

【处  方】         

    处方1  慢性肝炎轻、中度病人选用口服和静滴药物各1～2种：

           (1)水飞蓟素(利加隆)  70～140mg   tid

           (2)硫普罗宁(凯西莱)  0.2g 

          10％GS     250ml  静滴  qd

    或  (3)谷胱甘肽(古拉定)  1．2g

          10％GS    250ml   静滴qd

    或  (4)苦黄注射液30ml

          10％GS    250 ml   静滴qd

    或  (5)胸腺肽  100mg

          10％GS  1 00ml   静滴qd

    (6)草仙乙肝  0．4g×6  tid

    或  (7)百春胶囊  0.3 g× 3  tid

    或  (8)茴三硫(胆维化)  25mg   tid

  处方2  慢性肝炎重度病人可加用：

         (1)促肝细胞生长素  120～200mg

           10％GS    250 ml   静滴qd

          (2)腺苷蛋氨酸(思美泰)  l.0g

            10％GS  1 00ml   静滴qd

      或  (3)熊去氧胆酸  150mg   tid

      或  (4)琥珀酸氢化可的松  50mg 

10％GS  1 00ml   静滴qd ×10～14 d

    　　　　　　　仅用于高胆红素血症

   　　　 (5)新鲜血浆200ml   或人体白蛋白l0g

 　　　　　   静滴2次／周   或3次／周

    处方3  用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗。

            (1) 干扰素α(如：安达芬)3～5 MU  皮下注射  qd×

    　　　　　 (15～30)d，以后  3～5 MU  3次／周×(6～12)月

   　　 或  (2) 拉米夫定  0．1  qd×12个月    　

   　　 或  (3) 胸腺肽α1  1．6mg  皮下注射  2次／周×6个月

   　　 或  (4)　(1)+(2)

   　　 或  (5)　(1)+(3)

    　　或  (6)　(2)斗(3)    　

    处方4  用于慢性丙型肝炎抗病毒治疗。

           (1)干扰素α(如：安达芬)  5MU  qd×(15～30)d；5

                 MU  3次／周×(12～18)月

       或  (2)干扰素α    3MU　皮下注射

                　(如：安达芬)  3次／周× 6月

              病毒唑    1050mg   qd×6月

       或  (3)复合干扰素(干复津)  9 μg  皮下注射  qd×

    　　　　　　(15～30)d；9μg皮下注射  3次／周× 6月

  　   或  (4)复合干扰素(干复津)  15μg  皮下注射  qd×

    　　　　　　(15～30)d；15μg皮下注射  3次／周× 6月

              用于以往干扰素治疗无效或治疗有效后复发者

       或  (5)长效干扰素  180μgPEG(40kd)lFN一2α  1次／

  　　　　　　　  周× 48周

  　   或  (6)胸腺肽α1  1．6mg皮下注射  2次／周×6个月

　

【警示】  

       1．慢性乙型、丙型肝炎病人，在确定有病毒复制时，须选择安

全和有效的抗病毒药物。

    2，干扰素α是目前国际上公认的治疗慢性乙型肝炎的有效药

物，尤其对病程较短、女性病人、ALT明显升高(100～400 U／L)、

HBV低水平、肝组织显示活动性炎性病变、HBV无变异的病人疗效

更好一些。但是血清胆红素＞2倍正常值上限，失代偿性肝硬化，

自身免疫性疾病，有严重心肾疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进或低

下以及神经精神异常者，不宜用干扰素α。按照目前通用的方法治疗

40％～60％可获完全应答，随访5～7年，大多数疗效稳定。完

全应答者， 10％～20％病人在1年内病情可再活动。由于干扰素α

在治疗期间有一些不良反应，以及使用上有许多限制和禁忌，使用

上还不十分方便。

    3．拉米夫定的应用可使以往对干扰素α禁忌的部分慢性乙

型肝炎病人得到了治疗的机会，治疗1年后可使ALT复常率达

70％左右，HBV　DNA阴转率达78％～96％，HBeAg阴转率达

8％～15％。但是本药主要缺点是用药36周后可发生病毒YMDD

变异，产生耐药和病情反跳，重新出现ALT上升和HBV DNA定量

回复到治疗前水平。此外，由于拉米夫定对染色体外的游离基因

模板即共价闭环DNA(ccc DNA)毫无作用，因此停药后HBV DNA

往往回复到治疗前水平，个别病人在停药后会发生病情恶化，因

此要特别小心。对于发生病毒变异者，如ALT仅轻度增高，在正

常上限2倍以内，临床情况良好，HBV DNA定量低于治疗前水

平，可继续服药，并加强观察。如治疗过程中血清胆红素＞

85.5μmoL／L，ALT＞正常上限5倍，出现明显失代偿表现以及测定

HBV　 DNA水平高于治疗前水平者，应停止拉米夫定治疗，给予支

持保肝治疗。

    4．慢性丙型肝炎的治疗亦是临床难题之一。由于丙型肝炎病

毒容易发生变异，常常能逃避干扰素的攻击。散发性丙型肝炎病

人起病隐匿，临床症状较轻，也非特异性，故如出现明显症状就诊

时，大多已属慢性肝炎。尽管严重的肝纤维化、肝硬化少见，但几

乎所有的慢性肝炎病人均有轻重不等的病理改变。从目前研究来

看，慢性丙型肝炎病人20％在10～30年后将进展为肝硬化，1％～

5％可能进展为肝细胞癌，仅10％～20％的慢性丙型肝炎病人可通

过自然免疫力清除病毒。