五、肝炎肝硬化
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肝炎肝硬化是一种慢性、进行性弥漫性肝病。病理上为广泛
肝细胞变性、坏死，再生结节形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶
形成，并进展为肝硬化。临床表现以肝功能损害和门静脉高压为
主，晚期常有消化道出血、感染、肝癌等合并症。
【诊断要点】
1．肝炎肝纤维化
(1)临床表现 具有慢性肝炎病人的症状、体征，部分病人可
有门静脉高压和食管静脉曲张。
(2)肝纤维化血清学标志 透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、
层粘蛋白增高。
(3)B超 肝实质回声增强、增粗，肝表面不光滑，边缘变钝，
肝脾可增大，但肝表面无颗粒状，肝实质无结节状改变。
2．肝炎肝硬化
(1)临床表现
a．代偿性肝硬化 指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽
可有轻度乏力、食欲减少或腹胀，但无明显肝功能衰竭。可有门静
脉高压症如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出
血。血清白蛋白≥35g／L，胆红素＜35 μmol／L，凝血酶原活动
度＜60％，血清ALT和AST轻度升高，AST可高于ALT,γ－谷氨酰
转肽酶可轻度升高。
b．失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C
级。有明显肝功能异常及失代偿表现，病人可有腹水、肝性脑病及
门静脉高压症引起的食管、胃底静脉曲张或破裂出血。血清白蛋
白＜35g／L，A／G＜1．0，胆红素＞35 μmol／L，ALT和AST升高，
凝血酶原活动度＜60％。
(2)B超 见肝脏缩小、肝表面明显凹凸不平、锯齿状或波浪
状，肝边缘变钝，肝实质回声不匀、增强，呈结节状，门静脉和脾门静
脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲，粗细不匀，腹腔内可见液性暗区。
【治疗要点】
1．一般治疗 代偿期病人要注意劳逸结合，可参加轻工作；失
代偿期病人应以卧床为主。
2．饮食 高热量、高蛋白和富有维生素的溝淡饮食为主，肝硬
化病人每日蛋白质30～50g为宜，有腹水者每日75 g，以维持正氮
平衡。肝功能损害明显或有肝性脑病时，应限制蛋白质每日20 g
或禁用蛋白质。
3.药物治疗 保肝、退黄、促进肝细胞再生；必要时进行抗病
毒和免疫治疗；控制腹水；防止自发性细菌性腹膜炎。
【处 方】
处方1 保肝、退黄、促进肝细胞再生。
(1)促肝细胞生长素 120mg
10％GS 250ml 静滴 qd
(2)谷胱甘肽(古拉定) 1．2 g
10％GS 100ml 静滴 qd
(3)胸腺肽 100mg
10％GS 100ml 静滴 qd
或 (4)胸腺肽α1 1．6mg 皮下注射 qod
或 (5)硫普罗宁(凯西莱) 0．2g
10％GS 100ml 静滴qd
或 (6)腺苷蛋氨酸(思美素) 1．0g
10％GS 100ml 静滴 qd
(7)草仙乙肝 6片 tid
(8)百春胶囊 2片 tid
或 (9)水飞蓟素 70mg tid
或 (10)峰龄胶囊 4片 tid
处方2
(1)干扰素α 用于代偿期肝硬化(乙型、丙型)剂量
同慢性肝炎
或 (2)拉米夫定 用于乙型肝炎引起肝硬化(代偿期)
剂量同慢性肝炎
或 (3)胸腺肽α1 用于乙型、丙型肝炎肝硬化(代偿和
失代偿期)
处方3 用于肝硬化腹水的治疗：
(1)呋塞米(速尿) 20～40mg bid
螺内酯(安替舒通) 20～40mg bid～tid
(2) 10％氯化钾 10ml bid
或 (3)呋塞米(速尿) 20～40mg肌注 qd～qod
(4)20％人体白蛋白 50ml 静滴 qd～qod
或 (5)新鲜血浆 200ml 静滴 2次／周
或 (6)重组人生长激素(安苏萌) 4U 皮下注射
qd×(10~20)d
处方4 用于消化道大出血的治疗：
(1)西咪替丁 0．4 g
10％GS 100ml 静滴 qd～bid
或 (2)法莫替丁20mg
5％GS 20ml 静注 bid
或 (3)奥美拉唑40mg
5％GS 20ml 静注bid
或 (4)生长抑素(施他宁) 250μg
10％GS 20ml 静注 即刻
生长抑素(施他宁) 3 mg
10％GS 1 000ml 静滴 qd
(5)新鲜全血 400～800ml qd 1～2d
(6)内镜治疗
(7)TIPS (经颈静脉肝内门体支架分流术)
处方4 用于自发性细菌性腹膜炎的治疗：
(1)头孢噻肟 2．0g
10％GS 100ml 静滴 q6h×5d
或 (2)头孢曲松 2．0g
10％GS 100ml 静滴 qd×5d
或 (3)氧氟沙星 0.3g bid×(5～7)d
或 (4)左氧氟沙星(可乐必妥) 0.2 g bid ×(5～7)d
或 (5)司帕沙星 0．2g qd× 5 d
处方5 用于肝性脑病治疗。
见“重型肝炎”节。
处方6 用于肝肾综合征治疗。
见“重型肝炎”节。
【警示】
l.腹水是失代偿性肝硬化病人最为常见的表现，轻者经低钠
饮食、使用利尿剂以及补充人体白蛋白可迅速缓解。但顽固性腹
水治疗十分困难。每日钠摄人应在0.5 g以内，这往往难以做到。
有时还要限制水分。联合使用呋塞米(速尿)和螺内酯(安替舒通)
是最佳选择。呋塞米开始为20mg bid，螺内酯40mg bid，根据每日
尿量进行剂量的调节，最合理的利尿效果是每日体下降重不超过
0．5 kg. 若利尿剂用量过大，尿量骤增，有效血容量下降，肾灌注量
减少，甚至会造成水、电解质平衡紊乱。若尿Na+／K+＞1，螺内酯
为60～120 mg／d；若尿Na+／K+＞0．1～1．0，螺内酯增大至
300 mg／d；若尿Na+／K+＜0．1，则可加大剂量至1 000 mg／d。此外，
对于利尿效果不佳的顽固性腹水病人，可进行腹水穿刺放液，每次
l 000ml左右。在放液同时，可给予人体白蛋白10 g和静脉推注呋
塞米40mg。
2．肝炎肝硬化病人的治疗目前仍以对症、支持治疗为主，业已
发生肝硬化后，肝组织难以逆转。对于终末阶段肝硬化病人，如果
经内科积极治疗难以奏效的话，进行肝移植是有效的治疗方法。
随着技术水平的提高，肝移植在临床上已在推广使用。
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