四、重型肝炎
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重型肝炎是由肝炎病毒引起的死亡率极高的传染病。由于肝
组织大块或亚大块坏死，临床上出现高度乏力、严重消化道症状、
深度黄疽以及肝性脑病等症状。根据临床发病情况可分为急性、
亚急性和慢性重型肝炎三个类型。
【诊断要点】
1．急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度
乏力、消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病，凝血酶原活
动度低于40％，并排除其他原因者。肝浊音界进行性缩小，黄疸急
剧加深。
2．亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，15日至24周出
现极度乏力、消化道症状明显，凝血酶原活动度低于40％并排除其
他原因者。黄疸迅速加深，每日上升≥17．1 μmol／L或血清胆红素
大于正常值10倍。根据症状出现情况又分为脑病型和腹水型。
3．慢性重型肝炎 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性
重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准(凝血酶
原活动度＜40％，血清胆红素大于正常10倍)。其发病基础为：
①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带者；③无肝
病史及HBsAg携带史，但有肝掌、蜘蛛痣、脾大以及γ球蛋白升高、
白／球蛋白比值下降或倒置。
为了便于判定疗效和估计预后，亚急性和重型肝炎根据其临
床表现分为早、中、晚三期。
(1)早期 符合重型肝炎基本条件，未发生明显脑病，亦未出
现腹水。
(2)中期 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或
瘀斑)，凝血酶原活动度≤30％和＞20％之间。
(3)晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严
重出血倾向、(注射部位瘀斑等)严重感染、难以纠正的电解质紊乱
或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20％。
【治疗要点】
1．重症监护。
2．饮食 低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。有腹
水、脑水肿者应低盐饮食(1 g／d)。不能进食者静滴葡萄糖液，保证
热量为8 280 kJ／d(2 000 kcal／d)。
3．维持水、电解质平衡。
4．药物治疗 控制脑水肿，保护肝细胞和促进肝细胞再生，防
止感染、出血、肾衰竭。
【处 方】
处方1 肝性脑病病人选用：
(1)20％甘露醇 250ml 静滴(20～30min滴完)
q6h×(2～3)d
(2)地塞米松 10mg
10％GS 20ml 静注 qd×2～3 d
(3)精氨酸 10g
10％GS 250m1 静滴 qd 7～10 d
(4)L一鸟氨酸一L一
天冬氨酸肽 (阿波莫斯) 20g
5％GS 250m1 静滴 qd 7～10d
(5)乳果糖(杜祕克) 15ml bid～tid
或 (6)醋酸 100ml
生理盐水 1000ml 灌肠 bid
或 (7)乳果糖 50g
生理盐水700m1 灌肠 bid
(8)利福昔明200mg tid
(9)支链氨基酸 250ml 静滴 qd
(10)促肝细胞生长素 200mg
10％GS 250ml 静滴 qd
(11)胸腺肽αl 1．6mg 皮下注射 qd～qod
或 (12)谷胱甘肽(古拉定) 1．2 g
10％GS 100ml 静滴 qd
(13)氟马西尼 25mg bid
(14)硫酸锌200mg tid
处方2 出血病人选用：
(1)西咪替丁 0．4 g
10％GS 100ml 静滴q6 h
或 (2)雷尼替丁50mg
10％GS 250ml 静滴(2h) q6h
或 (3)法莫替丁20mg
10％GS 100ml 静滴 q12h
或 (4)奥美拉唑40mg
10％GS 20ml 静注q12 h
或 (5)奥曲肽(善得定) 0．1mg
10％GS 20ml 静注 继之
奥曲肽(善得定) 0．6mg
10％GS 1 000ml 静滴 qd
或 (6)生长抑素(施他宁) 250μg
10％CS 20ml 静注 继之
生长抑素(施他宁) 3mg
10％GS 1000ml 静滴 qd
(7)新鲜血浆200ml 静滴 qd
或 (8)20％人体白蛋白 50ml 静滴 qd
处方3 肝肾综合征病人选用：
(1)呋塞米(速尿) 40mg 肌注或静注 bid
(2)螺内酯(安替舒通) 40mg tid～qid
(3)多巴胺 60mg
10％GS 250m1 静滴 qd～bid
(4)卡托普利(开搏通) 12．5 mg～25 mg bid
或 (5)普萘洛尔(心得安) 10mg qd～bid
或 (6)米索前列醇 200μg tid
如上述方法未能奏效时可进行血液透析和紧急肝移植。
处方4合并感染的治疗：
(1)氨苄西林／舒巴坦 1．5g
10％GS 100ml 静滴 q6h
或 (2)哌拉西林／他唑巴坦 4g/0.5 g
10％GS 100ml 静滴 q8 h
或 (3)头孢呋肟 1．5 g
10％GS 100ml 静滴 q8 h
或 (4)头孢曲松2g
10％GS 100ml 静滴 qd
或 (5)头孢他啶2g
10％GS 100m1 静滴 bid
或 (6)头孢吡肟2 g
10％GS 100ml 静滴 bid
或 (7)亚胺配能 1.0 g
10％GS 100ml 静滴bid
或 (8)培氟沙星 0．4 g
10％GS 100 m1 静滴 bid
或 (9)左氧氟沙星(可乐必妥) 0．2 g bid
或 (10)万古霉素(稳可信) 1．0g
10％GS 100ml 静滴 bid
用于MRSA感染
或 (11)氟康唑 400mg 静注(首日) 以后200mg
静注qd
病情好转后可改口服，50mg qd，用于真菌感染
【警示】
1．在诊治肝性脑病的处方1中，重视了精氨酸的应用。而不
提传统的谷氨酸钾、谷氨酸钠疗法。这是因为在近年的研究发现，
肝性脑病出现时，脑组织谷氨酰胺含量是增加的，它必然导致大量
ATP消耗，出现能量代谢障碍。另一方面还证实谷氨酰胺还参与
了脑水肿的发生。因此目前认为在肝性脑病治疗中原则上不再应
用谷氨酸钾(钠)。水和电解质平衡十分重要，在脑水肿和有腹水
的病人，每日要限制液体的进量，尤其在出现低钠血症时，更要注
意液体的平衡，对于这种稀释性低钠血症合理的治疗是限制水分
和应用人体白蛋白，而不是静脉补充钠盐。与此相同的是如果出
现低钾时，大多亦为稀释性的，不必大量补钾。
2．在乙型肝炎病毒所致的失代偿性肝硬化甚至出现终末晚期
肝功能衰竭时，若证实有病毒活跃复制时，仍可应用拉米夫定治
疗，但要慎重。拉米夫定作用靶位是抑制HBV DNA多聚酶，可干
扰HBV DNA合成，中止DNA链的延伸，从而抑制HBV复制。用药
后能为安全地接受肝移植赢得时间。
3．当前，对重型病人治疗大多是在对症、支持、综合疗法为主
的基础上进行的，即使应用了促肝细胞生长素和胸腺肽α1治疗，病
死率仍相当高。早、中期死亡率在10％～30％，而晚期阶段死亡率
可达75％以上。近年来采用了人工肝支持系统：非生物型、中间
期、生物人工肝以及混合型生物人工肝，使预后有所改观，但由于
结构复杂、肝素化要求高，发生不良反应可能性大，推广应用上还
有不少困难。
对急、慢性重型肝炎病人，进行肝移植日益增多，1993年有人
报告253例暴发性肝衰竭的肝移植结果，存活率达65％。对慢性
重型肝炎或肝性脑病仅表现为肝代偿机能不全时，也是肝移植的
适应证。除原位肝移植外，目前还进行异位肝移植和部分肝移植。
由于肝移植的不断改进和技术水平的提高，重型肝炎的生存率将
日益提高。
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